老年胆石病的临床特点及治疗
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伽玛医生
Glenn统计纽约医院的11808例非恶性胆道手术，其中65岁以上2434例(21%)，1930年65岁以上急性胆囊炎需术者占5.3%，到1970年上升到39%。高志清教授1990年统计，我国老年人胆结石占胆结石患者的27.4%。老年人患胆结石有如下危害：
(l)胆石病常与胆囊炎合并存在 据统计合并有结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性发作与慢性炎症改变，因此在诊断和治疗中应注意结石与炎症并存的情况，全面考虑，整体处理。
(2)临床表现不典型 由于老年人机体反应能力差，对痛觉感应和应激反应较迟钝，临床表现常不典型或与实际病变不符：如可不发热，缺乏明显的胆绞痛，部分病人甚至没有明显压痛等。有的病人即使发生胆囊坏疽穿孔仍无明显腹肌紧张，甚至已出现黄道和休克时亦无相应的临床症状和体征，血象和体温升高亦不明显，不易引起重视，直到胆囊坏死穿孔、急性腹膜炎、甚至出现中毒性休克时，才被注意，此时往往失去了治疗的机会。因此，如果老年患者无腹痛或腹痛不剧烈，体温、白细胞不增高并不能排除该病，而应仔细考虑，全面分析，作出正确的判断，以免延误病情。
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(3)病情演变复杂 老年患者自身控制感染能力差，加之胆囊动脉为终末动脉，多有硬化，在结石嵌顿梗阻时，可压迫阻止回流，致胆囊充血、水肿，极易发生坏死、积液、穿孔；或者发展为慢性炎症，可使胆囊缩小、纤维化、粘连等使胆囊功能丧失，成为终生炎症病灶。由于老年胆石病病史长可反复发作而致胆囊萎缩和局部粘连，致解剖关系不清，易造成误伤和增加手术的危险性。
(4)并存病多 老年胆石病病人多并有内科系统疾病，增加了本病的治疗难度。据统计约有一半以上老年胆石病有并存病，其中以心血管系统占首位，常见的有心律不齐、冠心病、高血压、肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病等。老年胆道疾患病人由于病史长、反复发作，肝脏常有不同程度损害；又因多有动脉硬化，胆囊动脉属于终末支，炎症不易局限而致弥漫性腹膜炎；并存高血压、心脏病患者，平时症状轻微，但在麻醉及术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时对感染难以控制，术后易产生伤口感染、裂开等并发症。这些病降低了老年人的抵抗力和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病、充分估计其危害性，全面估计各个脏器的功能，对有效地防治胆石病及其合并症有极重要的意义。
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(5)易导致MSOF的发生 由于老年人常存在或潜在有脏器功能不全的危象，在发生感染或休克的情况下，极易发生多系统器官功能衰竭(MSOF)。因此在治疗中需密切注意心、肺、肝、肾功能的耐受力，及时调整治疗方案并给予应有的重视。
治疗：诊断确立后以手术治疗优于非手术治疗，而择期手术预后更好，但应考虑老年人的特点，年龄大不是手术禁忌证，要以积极稳妥为原则。病情重，来势凶险者应抢在全身情况没有恶化之前及早手术，是降低病死率的关键。手术指征：
①发病在l～3天内，经12～24小时非手术治疗无好转，并存病稳定者应立即手术，若非手术治疗有效，待病情稳定后择期手术更为安全；
②6个月内有过心肌梗塞、心衰、脑血管意外者要全面分析威胁病人的主要矛盾是并存病还是胆道疾病，如重症胆管炎、化脓性胆囊炎非手术治疗不能挽救病人生命时，则应在积极治疗并存病的同时当即立断手术治疗。术式以简单、有效和充分引流为原则。如病人情况很差不能耐受手术或家属拒绝手术时可采用经皮肝胆管穿刺置管引流(PTgD)，引出脓性胆汁可缓解中毒性感染危象，纠正休克，减轻黄疸及改善肝肾功能，使病人渡过高危期，为择期手术创造条件。
摘自《胆结石防治170问》, http://www.100md.com
(l)胆石病常与胆囊炎合并存在 据统计合并有结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性发作与慢性炎症改变，因此在诊断和治疗中应注意结石与炎症并存的情况，全面考虑，整体处理。
(2)临床表现不典型 由于老年人机体反应能力差，对痛觉感应和应激反应较迟钝，临床表现常不典型或与实际病变不符：如可不发热，缺乏明显的胆绞痛，部分病人甚至没有明显压痛等。有的病人即使发生胆囊坏疽穿孔仍无明显腹肌紧张，甚至已出现黄道和休克时亦无相应的临床症状和体征，血象和体温升高亦不明显，不易引起重视，直到胆囊坏死穿孔、急性腹膜炎、甚至出现中毒性休克时，才被注意，此时往往失去了治疗的机会。因此，如果老年患者无腹痛或腹痛不剧烈，体温、白细胞不增高并不能排除该病，而应仔细考虑，全面分析，作出正确的判断，以免延误病情。
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(3)病情演变复杂 老年患者自身控制感染能力差，加之胆囊动脉为终末动脉，多有硬化，在结石嵌顿梗阻时，可压迫阻止回流，致胆囊充血、水肿，极易发生坏死、积液、穿孔；或者发展为慢性炎症，可使胆囊缩小、纤维化、粘连等使胆囊功能丧失，成为终生炎症病灶。由于老年胆石病病史长可反复发作而致胆囊萎缩和局部粘连，致解剖关系不清，易造成误伤和增加手术的危险性。
(4)并存病多 老年胆石病病人多并有内科系统疾病，增加了本病的治疗难度。据统计约有一半以上老年胆石病有并存病，其中以心血管系统占首位，常见的有心律不齐、冠心病、高血压、肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病等。老年胆道疾患病人由于病史长、反复发作，肝脏常有不同程度损害；又因多有动脉硬化，胆囊动脉属于终末支，炎症不易局限而致弥漫性腹膜炎；并存高血压、心脏病患者，平时症状轻微，但在麻醉及术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时对感染难以控制，术后易产生伤口感染、裂开等并发症。这些病降低了老年人的抵抗力和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病、充分估计其危害性，全面估计各个脏器的功能，对有效地防治胆石病及其合并症有极重要的意义。
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(5)易导致MSOF的发生 由于老年人常存在或潜在有脏器功能不全的危象，在发生感染或休克的情况下，极易发生多系统器官功能衰竭(MSOF)。因此在治疗中需密切注意心、肺、肝、肾功能的耐受力，及时调整治疗方案并给予应有的重视。
治疗：诊断确立后以手术治疗优于非手术治疗，而择期手术预后更好，但应考虑老年人的特点，年龄大不是手术禁忌证，要以积极稳妥为原则。病情重，来势凶险者应抢在全身情况没有恶化之前及早手术，是降低病死率的关键。手术指征：
①发病在l～3天内，经12～24小时非手术治疗无好转，并存病稳定者应立即手术，若非手术治疗有效，待病情稳定后择期手术更为安全；
②6个月内有过心肌梗塞、心衰、脑血管意外者要全面分析威胁病人的主要矛盾是并存病还是胆道疾病，如重症胆管炎、化脓性胆囊炎非手术治疗不能挽救病人生命时，则应在积极治疗并存病的同时当即立断手术治疗。术式以简单、有效和充分引流为原则。如病人情况很差不能耐受手术或家属拒绝手术时可采用经皮肝胆管穿刺置管引流(PTgD)，引出脓性胆汁可缓解中毒性感染危象，纠正休克，减轻黄疸及改善肝肾功能，使病人渡过高危期，为择期手术创造条件。
摘自《胆结石防治170问》, http://www.100md.com